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全角で入力して下さい。(例：佐藤明子) |
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氏：
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平仮名で入力して下さい。(例：さとうあきこ) |
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・日本国外の方は999-9999と記入して下さい。
・番地やマンション名もご記入下さい。 |
電話番号（必須） |
ご自宅電話番号
携帯電話等の緊急電話番号（同上番号も可）
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半角で入力して下さい。 |
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確認用
携帯等の緊急用アドレス（同上も可）
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・半角で入力して下さい。
・確認のため、同じアドレスをご入力下さい。
・フリーメール(yahoo.hotmail等）でのご登録は出来る限りお控え下さいますようお願い致します。 |
性別（必須） |
男性
女性 |
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生年月日（必須） |
西暦
年
月
日 |
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最終学歴（必須） |
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ご職業（必須） |
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御社名、肩書き、職種等、可能な限りご記入下さい。 |
会員種類（必須） |
準会員（満席） 正規スタンダード会員（満席） 正規VIP会員（満席） |
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支払方法（必須） |
入会金・年会費一括払い |
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決済方法（必須） |
銀行振込
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カードはVISA・Master・JCBをご利用頂けます。 |
アピールポイント |
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ご年収、ご資産、資格等お聞かせ下さい。 |
ご紹介者（必須） |
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現会員様からのご紹介・推薦書をお持ちの方のみお申込頂けます。 |
入会目的（必須） |
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当クラブへの入会をご希望頂いた理由についてお聞かせ下さい。 |
備考欄 |
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ご質問やコメント等ございましたらご記入下さい。 |
